序号

验收项目

验    收    要    求

检 点 记 录

结    果

1

施工方案

方案完整，支撑系统设计计算、审批手续齐全。作业前应进行安全交底。交底资料完整

方案科学完整经审批手续齐全

施工方案符合要求，

资料齐全

2

支撑材质

支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，不得采用易变形、腐朽、折裂、枯节的木材；如采用钢管，管子外径不得小于ф48×3.5，钢管应无严重锈蚀、裂纹、变形

12

ф48×3.5钢管合格，松木方料材质良好

3

立柱稳定

立柱底部的垫块材料，应符合施工组织设计要求，不得用砖块垫高

7

垫块采用木方料

按施工组织设计要求，支撑高度为（3.1）m时，立柱间水平撑设（三）道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距为（2.5）m。立柱间距符合设计要求，纵向（800）mm，横向（800）mm

14

符合设计图纸及

规范要求

立柱接长杆件接头应错开，扣件距离不得小于500mm，木杆接长按设计要求

6

符合设计及规定要求

4

木杆连接及扣件

支撑木杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件固定其紧固力矩为4.5～5N·m，钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接

20

连接紧固所采用的材料、形式符合规定

5

作业环境

2m以上高处支模作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善

7

搭设操作平台四周护栏

验收意见：

    施工方案完整，计算科学，审批手续齐全。作业前交底及时，二级交底内容切合实际，措施可靠。资料及手续完整。支撑材料采用ф48×3.5钢管、方木、夹板符合要求，无锈蚀、裂纹变形。立柱、墙板等构件的几何尺寸符合设计及规范要求模板支撑的强度、刚度满足施工工艺要求和设计规定。连接可靠、规范。高处作业均已搭设了操作平台，设置防护栏杆。验收合格。

二层1～18轴模板支撑验收交接记录

移交部门

木工班组

模板支撑完成，验收合格，提请接收

接收部门

钢筋班组

符合要求，同意接收

接收部门

混凝土浇捣组

同意接收（施工过程请木工跟班监护）

参加验收人员签名：×××、×××、×××

支撑排架高度

3.1m

验收日期

4.9

合格牌编号

005

搭设班组及负责人

×××

施工负责人

×××